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Krankenhausbehandlung Versicherter auch ohne vertragsärztliche Einweisung



  • Das Bundessozialgericht hat festgestellt, dass der Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für eine erforderliche und wirtschaftliche teilstationäre Behandlung ihres Versicherten keine vertragsärztliche Einweisung in das Krankenhaus voraussetzt (Urteil des 1. Senats des Bundessozialgerichts vom 19.06.2018 – Az.: B 1 KR 26/17 R).

    Die beklagte Versicherung lehnte jegliche Zahlung für eine teilstationäre Behandlung eines Versicherten ab, da die Behandlung ohne vertragsärztliche Einweisung, sondern als “Selbsteinweisung“ erfolgte. Während die Versicherung in erster Instanz durch das Sozialgericht Hannover noch Recht bekam, bestätigte nun das Bundessozialgericht das in zweiter Instanz erfolgte Urteil des Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen. Dieses hatte die Versicherung nämlich zur Zahlung nebst Zinsen verurteilt.

    Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes entsteht, wenn die Versorgung wie hier in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, erforderlich und wirtschaftlich ist. Eine vertragsärztliche Verordnung ist auch außerhalb von Notfällen keine formale Voraussetzung des Anspruchs. Eine solche Annahme riefe Versorgungsmängel hervor und setzte die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus. Es sei nicht hinnehmbar, dass Versicherte, die sich ohne vertragsärztliche Einweisung mit einer Akutsymptomatik vorstellen würden, mangels vertragsärztlicher Einweisung weggeschickt werden müssten. Hiervon abweichende Vereinbarung im Landesvertragsrecht verstößen gegen Bundesrecht.


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